segunda-feira, 7 de abril de 2014

Nova regulamentação sobre o direito à manutenção do plano de saúde empresarial para demitidos e aposentados.

Nova regulamentação sobre o direito à manutenção do plano de saúde empresarial para demitidos e aposentados

A Resolução Normativa da DC/ANSS, de 24 de novembro de 2011, revogou as Resolução do CONSU nºs 20 e 21, de 07 de abril de 1999, e deu nova regulamentação aos arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que tratam do direito de manutenção da condição de beneficiário para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa e aposentados que contribuíram para o plano privado de assistência à saúde oferecido pelo empregador em decorrência de vínculo empregatício.
Essa resolução entrará em vigor em fevereiro de 2012, 90 (noventa) dias após a data de sua publicação, que ocorreu em 24.11.2011.
Os principais pontos regulamentados pela Resolução DC/ANSS 279, de 24.11.2011 são os seguintes:
1) o direito de manutenção da condição de beneficiário dos planos de privados de assistência à saúde refere-se apenas aos contratos celebrados após 1º de janeiro de 1999, ou que foram adaptados à Lei nº 9.656/98
2) É assegurado ao ex-empregado demitido sem justa causa e ao ex-empregado aposentado o direito de manter a condição de beneficiário, “nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho”, desde que assuma o seu pagamento integral (arts. 30 e 31 da Lei n. 9.656/98), o que significa dizer “mesma segmentação e cobertura, rede assistencial, padrão de acomodação em internação, área geográfica de abrangência e fator de moderação, se houver”, conforme esclarece a Resolução n. 279/2011.
3) O § 5º, do art. 30, da Lei 9.656/98 dispõe que a admissão do trabalhador em novo emprego faz desaparecer o direito de manter-se filiado ao plano do empregado anterior. A Resolução n. 279 esclarece que, por novo emprego, deve-se entender novo vínculo profissional que possibilite o ingresso do ex-empregado em um plano de assistência a saúde coletivo empresarial, coletivo por adesão ou de autogestão. Portanto, se no novo emprego não for oferecido plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial, o ex-empregado terá direito a continuar mantendo a sua condição de beneficiário do plano do ex-empregador, pelo prazo máximo previsto nos arts. 30 e 31 da Lei n. 9.656/98.
4) A manutenção da condição de beneficiário é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar do trabalhador inscrito quando da vigência do contrato de trabalho, mas não impede que a condição de beneficiário seja mantida pelo ex-empregado, individualmente, ou com parte do seu grupo familiar.
4) Possibilita a inclusão de novo cônjuge e filhos do ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado no período de manutenção da condição de beneficiário.
6) Nos contratos adaptados à Lei nº 9.656/1998, o período anterior à adaptação, inclusive a 1º.01.1999, no qual o empregado contribuiu para o custeio da contraprestação pecuniária dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º da referida Lei, será contado para fins da Resolução Normativa DC/ANS nº 279/2011. O período anterior à migração para planos regulamentados à Lei nº 9.656/1998, inclusive a 1º.01.1999, no qual o ex-empregado contribuiu para o custeio da contraprestação pecuniária dos mencionados produtos, será contado para fins da Resolução Normativa DC/ANS nº 279/2011.
7) O art. 22 da Resolução dispõe que o aposentado que continua trabalhando na mesma empresa e vem a se desligar da empresa é garantido o direito de manter sua condição de beneficiário, observado o disposto no art. 31 da Lei n. 9.656/98 (os prazos são maiores) e na referida resolução. A resolução revogada era omissa sobre essa questão, mas a Justiça do Trabalho já decidia, nos casos de empregados que se aposentaram e continuaram trabalhando para a mesma empresa até serem dispensados sem justa causa, que deveria ser aplicada as condições previstas no art. 31 e não no art. 30 da lei 9.656/98.
8) O § 2º do art. 6º da Resolução esclarece que o ex-empregado demitido sem justa causa e o ex-empregado aposentado têm direito à manutenção da condição de beneficiário, ainda que o pagamento da contribuição não esteja ocorrendo no momento da demissão, exoneração sem justa causa ou aposentadoria. Nessa hipótese, é assegurado o direito à manutenção da condição de beneficiário, na proporção do período ou da soma dos períodos de sua efetiva contribuição para o plano privado de assistência à saúde.
9) Para efeitos da Resolução n. 279, de 24.11.2011, considera-se contribuição “qualquer valor pago pelo empregado, inclusive com desconto em folha de pagamento, para custear parte ou a integralidade da contraprestação pecuniária de seu plano privado de assistência à saúde oferecida pelo empregador em decorrência de vínculo empregatício, à exceção dos valores relacionados aos dependentes e agregados e à co-participação ou franquia paga única e exclusivamente em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou odontológica”. Dessa forma, ficou claro que a diferença paga pelo empregado que opta por um plano de saúde superior (up grade) é considerada contribuição para fins dos direitos previstos nos arts. 30 e 31 da Lei n. 9.656/98, conforme entendimento constante da Súmula Normativa nº 08 da ANS. Já a contribuição somente para os dependentes e agregados não é considerada para fins de aquisição do direito previsto nos arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656/98.
10) No caso de mudança de operadora, serão considerados, para fins da aplicação dos direitos previstos nos arts. 30 e 31 da Lei n. 9.656/98, os períodos de contribuição do ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado decorrentes da contratação do empregador com as várias operadoras, desde que os contratos tenham sido celebrados a partir do dia 2 de janeiro de 1999 ou tenham sido adaptados à Lei n. 9.656/98.
11) A contribuição do ex-empregado no pagamento de contraprestação pecuniária dos planos privados de assistência à saúde oferecidos sucessivamente em decorrência de vínculo empregatício estabelecido com empresas que foram submetidos a processo de fusão, incorporação, cisão ou transformação, será considerada, para fins de aplicação dos direitos previstos nos arts. 30 e 31 da Lei n. 9.656/98, como contribuição para um único plano privado de assistência à saúde, ainda que ocorra a rescisão do contrato de trabalho.
12) O ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa, ou aposentado, poderá optar pela manutenção da condição de beneficiário no prazo máximo de 30 dias, em resposta à comunicação do empregador, formalizada no ato da rescisão contratual. Essa comunicação é imprescindível, caso contrário a operadora não poderá excluir o trabalhador do plano. A contagem do prazo somente se inicia a partir da comunicação inequívoca ao ex-empregado sobre a opção de manutenção da condição de beneficiário de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho. O empregador e a operadora devem observar as exigências previstas na nova Resolução, quando do desligamento do empregado.
13) De acordo com a nova resolução, para manutenção do ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado como beneficiário de plano privado de assistência à saúde, os empregadores poderão:
a) manter o ex-empregado no mesmo plano privado de assistência à saúde em que se encontrava quando da demissão ou exoneração sem justa causa ou aposentadoria; ou
b) contratar um plano privado de assistência à saúde exclusivo para seus ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados, na forma do art. 17 da Resolução Normativa DC/ANS nº 279/2011, separado do plano dos empregados ativos.
14) Dispõe que o direito assegurado nos arts. 30 e 31 da Lei n. 9.656/98 se extingue, não só nas duas hipóteses mencionadas na lei (decurso de prazo e admissão em novo emprego), como também pelo cancelamento do plano privado de assistência à saúde pelo empregador que concede este benefício a seus empregados ativos e ex-empregados (obs: as resoluções revogadas não continham essa previsão). Nessa hipótese, a operadora que comercializa planos individuais deverá ofertá-los a esse universo de beneficiários, na forma da Resolução CONSU nº 19, de 25 de março de 1999.
15) Faculta ao empregador a contratação de um outro plano privado de assistência à saúde na mesma segmentação com rede assistencial, padrão de acomodação e área geográfica de abrangência diferenciadas das dos empregados ativos, como opção mais acessível a ser oferecida juntamente com o plano privado contratado para os empregados ativos para escolha do ex-empregado demitido sem justa causa ou aposentado.
Felizmente, a nova regulamentação da Agência Nacional de Saúde (ANS) esclareceu vários pontos que antes eram controvertidos e davam margem a diferentes interpretações, gerando insegurança jurídica para as empresas, ex-empregados e aposentados.
Fonte: Última Instância, por Aparecida Tokumi Hashimoto (Advogada sócia do escritório Granadeiro Guimarães Advogados), 23.01.2012

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